¿Cuál es el mejor tratamiento para la esclerosis múltiple?

Artículo escrito por el Dr. Eduardo Durán Ferreras.
Unidad de Enfermedades Desmielinizantes, Servicio de Neurología, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla.

• Tipo 1: destinado a la persona que sufre un brote, y que habitualmente son los corticoides.
• Tipo 2: personas sintomáticas, y serían los fármacos utilizados para intentar aliviar algunos de los problemas que pueden presentar a lo largo del curso de la enfermedad (espasticidad, problemas urinarios, temblor, neuralgia del trigémino, fatiga, depresión, entumecimientos de las extremidades…).
• Tipo 3: los tratamientos modificadores de la enfermedad (TME). Con respecto a este último grupo, es frecuente que cuando a la persona con EM le planteamos en consulta la necesidad de instaurar un TME nos comente que por favor le ‘prescribamos el mejor que haya’. O qué conocen a alguien con EM al que le han indicado ‘un tratamiento para su enfermedad y ha mejorado mucho’. Y a la pregunta “¿cuál es el mejor tratamiento para la esclerosis múltiple?”, la respuesta sería: “depende”.

Hay que tener en cuenta que son preventivos, y como su propio nombre indica, pretenden modificar la historia natural de la enfermedad, es decir, lo que sabemos que con alta probabilidad ocurrirá en caso de no ser tratados. Por tanto, lo que pretenden es reducir el riesgo de aparición de nuevos brotes, de que exista progresión de la discapacidad y la aparición de nuevas lesiones detectables en la resonancia cerebral. Hay personas que tras un primer brote con buena recuperación no entienden por qué deben tratarse si se encuentran bien. Mi respuesta siempre es ante esa pregunta “para intentar que esté así de bien el mayor tiempo posible”.

Una vez que se decide tratar, una de las decisiones más difíciles para un neurólogo es precisamente responder a la pregunta que da título a este blog. Es decir, qué tratamiento instaurar a un paciente. Y con el paso del tiempo nos va resultando más difícil contestar pues, afortunadamente, cada vez tenemos más tratamientos disponibles.

Cada fármaco tiene un perfil diferente y nuestro trabajo se basa en elegir el mejor tratamiento en un momento determinado para esa persona concreta. Los factores que se han de tener en cuenta son múltiples. Vamos a enumerar algunos, aunque el listado sería casi infinito.

• El grado de actividad de la enfermedad, ya que la eficacia de los fármacos es diferente.
• Los posibles efectos secundarios del TME fármaco y los problemas de seguridad que pueda ocasionar. 
• Un factor importante también son los deseos de maternidad (sobre todo si se es mujer), ya que algunos TME son compatibles con el embarazo o la lactancia y otros hay que retirarlos incluso meses antes de buscar la gestación, pues pueden provocar malformaciones. 
• La vía de administración, que puede ser oral, intravenoso o una inyección subcutánea o intramuscular.
• La frecuencia de administración, la carga de monitorización, es decir, la necesidad de hacer pruebas antes o durante el tratamiento. Algunas personas necesitan un seguimiento de controles analíticos mayor que otros. 
• También hay que tener en cuenta, por ejemplo, los tratamientos previos que se hayan tenido, y que pueden condicionar los tratamientos posteriores si fueran necesarios.
• Antecedentes médicos (hay enfermedades que limitan el uso o aumentan el riesgo de uso de algunos fármacos) y si toma algún tratamiento para otra enfermedad que pueda ser incompatible con el fármaco que se indique para la EM. A todo esto, en los últimos meses se nos ha añadido otro factor como sería la vacunación frente a la COVID-19 (determinados fármacos por su mecanismo de acción pueden limitar la eficacia de la vacuna).
• La opinión de la persona con EM una vez se le ha informado de las distintas opciones.
• La adherencia, es decir, el grado de cumplimiento que previsiblemente tendrá; por ejemplo, si tiene pánico a un tratamiento inyectable, difícilmente hará un buen cumplimiento si se opta por un fármaco de estas características. 
• Estilo de vida o circunstancias personales: si viaja mucho por trabajo o pasa temporadas fuera de su domicilio habitual, un tratamiento que requiera acudir con frecuencia a un centro sanitario para controles analíticos frecuentes no sería el óptimo. Tampoco lo sería si vive muy lejos del hospital y se opta por un tratamiento que se debe administrar en un entorno hospitalario con mucha frecuencia. 

Por último, hay que sumar que existen unas guías y protocolos de actuación clínica que hacen que no todos los fármacos estén indicados para cualquier persona, pudiendo prescribirse cuando la enfermedad reúna una serie de características.

Por ello es fácil de entender ahora que, como se indicaba al principio, una de las decisiones más difíciles de tomar sea qué tratamiento instaurar. Y que el mejor tratamiento para una persona o puede ser una mala opción para otro o incluso para el mismo en otro momento determinado. 

A la hora de elegir un tratamiento, el neurólogo debe de tener en cuenta todos estos factores y proponer el fármaco que a su juicio reúna más ventajas y menos puntos desfavorables de los aspectos reseñados, aunque entre todos ellos consideramos que la eficacia y la seguridad deben ser los de mayor peso específico. 

1. En la esclerosis múltiple los tratamientos son preventivos, pretenden modificar la historia natural de la enfermedad.

2. A la hora de iniciar un tratamiento, el neurólogo propone a la persona con EM el fármaco que mejor se adapte a sus circunstancias concretas.

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