¿Qué esperar de un tratamiento para la Esclerosis Múltiple?

El tratamiento de la esclerosis múltiple (EM) comprende varios aspectos y todos ellos son importantes para mejorar la calidad de vida presente y futura de los afectados; estos aspectos se refieren al tratamiento de los brotes o recaídas, el tratamiento de los síntomas consecuencia de la enfermedad, la rehabilitación y, por supuesto, el tratamiento modificador del curso de la enfermedad. Nos referiremos a estas últimas terapias en estas líneas, pues es el campo en el que más avances ha habido en los últimos años. 

Fruto de estas novedades, se han incorporado nuevos fármacos a nuestro arsenal terapéutico, de forma que a la hora de elegir el más adecuado, debemos tener en cuenta muchos aspectos; unos relacionados con la eficacia del fármaco, otros relacionados con las características de la enfermedad de cada paciente, otros dependientes de otras enfermedades concomitantes que puedan coexistir, desde luego aspectos relacionados con el estilo de vida de cada uno, deseos de gestación, tipo de trabajo que se realiza. Y por supuesto, todas las características referidas la seguridad y el perfil de efectos adversos.

Actualmente nadie duda de la importancia de tratar de forma “contundente” la enfermedad desde el inicio, especialmente en aquellos pacientes que presentan lo que consideramos factores de peor pronóstico. Estos se refieren a ciertas características de la esclerosis múltiple, presentes desde las primeras fases y que nos pueden ayudar a identificar a aquellos pacientes con mayor riesgo de un curso más rápido de su enfermedad; es decir, con un mayor riesgo de alcanzar mayores grados de discapacidad en menos tiempo. Son variables relacionadas con la frecuencia de los brotes, el grado de recuperación de estos, la cantidad de lesiones en la RM, las características del líquido cefalorraquídeo, entre otros.

En estos casos, las recomendaciones actuales coinciden en iniciar los tratamientos con fármacos de “alta actividad” desde el inicio. Esta decisión será el resultado de una “ecuación” planteada con todas las variables anteriormente comentadas. Pero además tendremos que pensar en cuales serán las alternativas de tratamiento futuras, en el caso de que fallen las terapias o estas no sean toleradas, pues hasta la fecha, no se conocen bien los efectos acumulativos sobre el sistema inmune, de los fármacos que pueda ir recibiendo un paciente de forma secuencial a lo largo de su vida.
 

Podríamos decir que todos los fármacos han demostrado en los ensayos clínicos previos a su autorización (los conocidos como Fase 3), una reducción de la tasa anual de brotes, en comparación con un grupo tratado con un placebo o, más recientemente, con otro fármaco de probada eficacia. En estos ensayos además se plantean otros objetivos en los que, dependiendo de la molécula, se consigue demostrar (o no) esa eficacia; como por ejemplo el acúmulo de la discapacidad al final del periodo de observación, el número de lesiones desmielinizantes en RM, el número de lesiones que captan contraste en cada RM, y más recientemente, otras variables relacionadas con el fenómeno degenerativo de fondo, como son el deterioro cognitivo o medidas de atrofia cerebral por RM.

Así pues, en la práctica clínica real y fuera de las condiciones idóneas en las que se desarrolla un ensayo clínico, para decir que un medicamento está siendo eficaz, deberíamos observar que el paciente no sufre recaídas, que su nivel de discapacidad se estabiliza (no empeora) tanto desde el punto de vista motor como cognitivo, que su RM no acumula más lesiones, y que el ritmo de atrofia o pérdida de volumen cerebral se asemeja al de otras personas de la misma edad sin EM. Cuando en un paciente alcanzamos a la vez todos estos objetivos, decimos está en NEDA (No Evidence of Disease Activity – No evidencia de actividad de la enfermedad).

Es verdad que un número no pequeño de pacientes pierden esta situación de NEDA tras dos años de tratamiento, especialmente por un aumento de lesiones en la RM; aún así para definir una situación de fracaso terapéutico habrá que individualizar cada caso, y tener en cuenta la situación del paciente antes del inicio del fármaco en cuestión, pues, aunque no alcancemos esa situación idónea -NEDA-, podemos observar una mejoría respecto al momento anterior al inicio del fármaco. 

Y todo ello, por supuesto, minimizando los efectos adversos, optimizando la tolerancia al fármaco y, por tanto, el grado de cumplimentación al mismo –adherencia–, y ayudando a que dicha terapia interfiera lo menos posible con el estilo y calidad de vida del paciente y su entorno. En definitiva, un tratamiento adecuado será aquel con una mayor persistencia; concepto resultado de la eficacia, la tolerabilidad, la seguridad, la adherencia y la conveniencia del fármaco en cada paciente.

Un tratamiento adecuado sería aquel con altas tasas de persistencia. Sería realista esperar de los fármacos de la EM un beneficio sobre las recaídas, la discapacidad y algunas medidas de RM.

MAT-ES-2200794 Octubre 2022